Четыре тысячелетия лечения позвоночника

Наши позвоночные страдания — тяжелая плата за прямохождение вида homo sapiens. Что человечество знало об основном несущем элементе нашего скелета на протяжении столетий — и что мы знаем сейчас? На какой стадии находится современная вертебрология — наука о позвоночнике — и на что больные смогут надеяться завтра?

О суставах, Гиппократе и сколиозе
«Тебе следует сказать: эту болезнь я вылечу», — именно так папирусы наставляли древнеегипетских врачей, когда те диагностировали излечимые травмы. Величественная цивилизация древней Африки соединяла тогда первые знания об анатомии и… молитвы богине Сохмет — покровительнице врачевания. В одном из самых старых и известных в среде историков медицины текстов — папирусе Смита (XVI в. до н.э.) — содержатся описания различных повреждений шеи, груди, позвоночника и других частей тела. Все это изложено в форме «наставлений» — предписаний, как следует поступать при различных болезнях и травмах. Каждое из подобных «наставлений» было посвящено определенной нозологической форме (стадии протекания болезни): приведена симптоматика, даны указания по диагностике и способу лечения. На протяжении тысячелетий древние египтяне лечили растяжения, переломы и вывихи. Например, они знали, что тяжелая травма позвоночника с повреждением спинного мозга вызывает паралич конечностей и нарушение функции тазовых органов. Конечно, данные о медицине четырехтысячелетней давности дошли до нас весьма скудно, но даже они позволяют судить о высочайшем для тех времен уровне развития врачебного искусства.
Легендарный Гиппократ Косский (460-390 гг. до н. э.) в книгах «О природе костей» и «О суставах» первым подробно описывает позвонки. Он классифицирует их по трем группам — шейным, грудным и поясничным. Говоря о физиологических изгибах позвоночника, эскулап использовал слово «сколиоз», т.е. — «кривой», «изогнутый». Сколиозы Гиппократ рекомендовал лечить диетой и растяжением позвоночника, а для исправления увеличенного физиологического грудного изгиба, им было предложено целых два решения, в т.ч. тракционный стол, на котором пациента подвергали растяжению по оси позвоночника и давлению на вершину деформации.
Современные медики считают именно Гиппокарата отцом вертебрологии — науки о позвоночнике.

«Частичный прогресс симптоматики»
«Если один из отростков позвонка сломан, это легко определяется пальцевым исследованием, и тогда следует рассечь кожу, удалить этот фрагмент и снова зашить рану», — звучит жутко, особенно учитывая, что это рекомендация трактата Павла из Эгины, жившего в Средневековье, за сотни лет до изобретения анестезии. Это были воистину Темные Века: вывих позвонка считался неизлечимым, а многие врачебные секреты античности казались утерянными навсегда.
И только к 16-17 вв., в эпоху Возрождения, к европейцам вернулась уверенность — вывихи можно и нужно вправлять. И вот уже в 18 в. французские врачи даже пишут о том, как правильно удалять мушкетную пулю из позвоночника галантного монсеньора. Это удалось лишь на пятый раз!
В 1543 г. врач Везалий наконец-то привел первое детальное описание межпозвонкового диска, а Cortugno в 1764 г. — классическое описание люмбоишиалгического синдрома*, при этом причину болей он связывал не с позвоночником, а с седалищным нервом.
Так или иначе, но в Новом Времени свет в конце тоннеля наконец забрезжил — лечение болезней и повреждений позвоночника бурно развивалось вместе с другими отраслями медицины. На помощь вовремя подоспевает книгопечатание, а первые более или менее унифицированные атласы человеческого тела попадают в европейские университеты — на кафедры «наук о человеческом теле», как их называли тогда.

Упал — очнулся — гипс!
Итак, мы уже в девятнадцатом веке. Европейские врачи корпят над причинами наших позвоночных болей, но в виде консервативного лечения выписывают в основном постельный режим, который скорее можно назвать режимом гамачным. И — что более важно — наш великий соотечественник Н.И. Пирогов в конце столетия предлагает иммобилизационный корсет, т.е. гипсовую поддерживающую конструкцию для разболтавшихся позвонков, переломов, смещенных суставов и грыж. А первая попытка оперативной стабилизации позвоночника приписывается Уилкинсу (1886), попытавшемуся фиксировать позвонки проволокой, проведенной под их полудугами.
Основные задачи в лечении, оставшиеся актуальными и сегодня, формулируются так: восстановление формы и достижение стабильности позвоночника. Для этого разрабатываются специальные лечебные гимнастики, при помощи которых больной — точнее уже выздоравливающий — сам постепенно создает свой новый мышечный каркас, разумеется, является лучшей опорой для наших позвоночных столбов. И уже в начале 20 в. знаменитый австрийский травматолог Лоренц Бёлер применял тщательно отмоделированный бесподкладочный гипсовый корсет. Он же предложил укреплять мышцы шеи ношением внушительных тяжестей на голове.
Репозиция — т.е. восстановление смещенных при переломе костей для дальнейшего их сращивания — проводилась так: после местного обезболивания больного укладывают на стол таким образом, что он упирается в край передними отделами тазового кольца, ноги пациента фиксируются к столу ремнями. Туловище разгибается максимально, под плечи подводится широкая подставка, при этом тело больного провисает между двумя опорами, и нарушенная травмой форма позвоночника восстанавливается. В этом положении и накладывается гипсовый корсет — после подтверждения факта репозиции рентгеновским снимком.
Несмотря на то, что хирургические вмешательства по поводу травм позвоночника не были широко распространены в начале прошлого века, это направление быстро набирало обороты. В конце 50-х годов в СССР проф. Я.Л.Цивьян создал школу отечественной вертебрологии (включающую хирургию). Эта школа успешно помогает нам и по сей день. Именно ее успехам обязана такая область операций как спондилодез — хирургический метод лечения, направленный на создание неподвижности (сращения) между смежными позвонками при помощи установки между ними специального костного трансплантата. А знаменитый фиксатор-стяжка Цивьяна — Рамиха, крепящийся к остистым отросткам позвонков выше и ниже зоны повреждения, позволяет восстановить форму компримированного позвонка и сагиттальный контур переходного грудопоясничного отдела позвоночника. Сроки лечения, таким образом, опять сократились. Новый метод фиксации — транспедикулярная фиксация — стал прорывом в хирургии позвоночника**.
И, конечно, врачи смогли комбинировать разные методики при подходе к одному случаю. Сегодня они соединяют разработки Цивьяна (спондилодез) с винтовыми конструкциями (транспедикулярная фиксация) — и это лишь один из примеров!
Я.Цивьян работал и над осложненными проблемами позвоночника. На стыке ортопедии и нейрохирургии повилась новая специальность — нейроортопедия, работающая сегодня с имплантатами из пористого никелида титана. Этот материал обладает высокой биохимической и биомеханической совместимостью с костной тканью, нетоксичен, неканцерогенен и имеет высокую антикоррозийную стойкость в тканях живого организма.

Мой ненаглядный ишиас
В одной из своих пьес У.Шекспир употребляет это слово, современный аналог которому — воспаление седалищного нерва вследствие остеохондроза позвоночника. Чаще всего к этому приводит грыжа диска, как мы знаем сегодня. Все это относится к дегенеративным поражениям позвоночника, и именно на примере ишиаса хорошо виден прогресс вертебрологии. Но чего только человечество не натерпелось, пока наши ангелы в белых халатах не изучили позвоночные муки! Лечение того же остеохондроза на протяжении столетий оставалось чисто симптоматическим: горячие припарки, мази, седативные препараты. В 30-е годы 20 в. началось бурное развитие техники удаления грыж диска, но большинство нейрохирургов производило тогда ламиэктомический доступ (т.е. рассечение или удаление дуги позвонка), не считаясь с нежелательными последствиями операции, приводившей к снижению опороспособности позвоночного столба.
В 80-е гг. 20 в. в хирургии дистрофических поражений позвоночника было сказано новое слово: эндопротезирование межпозвонковых дисков. Это отражало общий тренд в ортопедии — переход от артродезирующих операций к артропластическим, т.е. к восстановлению функции сустава (ведь артродез предполагает полную неподвижность). Актуальнейший вопрос тут — сохранение стабильности на границе «имплантат — кость». Микрохирургия, высокие технологии и разработки множества западных фирм в едином порыве пытаются решить позвоночные проблемы. Например, система DYNESYS первой разрешила устранять нестабильность двигательного сегмента — при этом сохранив некоторый объем движений. Это произошло за счет использования в системе транспедикулярной фиксации вместо стержней гибких тросов. Некоторые западные нейрохирурги-радикалы говорят, что практически весь спектр патологии позвоночника — это их епархия, а ортопедам оставляют только сколиозы. Но будущее, конечно — за дружбой ортопеда и нейрохирурга.

Горбатого доктор исправит!
Сейчас нам трудно даже представить муки, на которые в прошлом добровольно обрекали себя больные сколиозом. Живший в 17 веке королевский консультант и декан Парижского медицинского факультета Nicolas Andry писал, что для правильного растяжения позвоночника необходим специальный стол, а дамские корсеты следует менять по мере роста больного и носить, не снимая. Швейцарский врач Жан-Андре (1740-1791) в 1780 г. создал первую в мире ортопедическую клинику, известную во всей Европе. А знаменитый Венель разработал два вида корсетов — дневной и ночной. В 19 в. началось сотрудничество протезистов и инженеров, которые предложили пружинные элементы корсетов. Доктора не забывали и про гимнастику — «мать наших мышц». Возникла кинезотерапия — лечебно-гимнастическая система на стыке медицины, педагогики, анатомии, физиологии, биохимии и т. д.
Конечно, хирурги девятнадцатого века хотели доказать, что сколиоз излечим целостной операцией, но на первых порах им этого не удавалось, и кое-кто из них был даже вынужден пожертвовать карьерой — после неудачной операции одному эскулапу было запрещено практиковать во Франции. Подоспевший к началу 20 в. метод рентгеновских снимков сильно облегчил жизнь врачам и пациентам. В 1948 г. американец Д. Кобб изобрел метод измерения сколиотической кривизны на рентгенограмме, который используется и сегодня. Он опубликовал результаты дорсального спондилодеза у 672 больных за период более чем 15 лет. С подачи тех же американцев после Второй мировой войны расцветает операционное лечение сколиоза, а в семидесятых в международный антисколиотический фронт включается и наш Я. Цивьян. Дистракция по Харрингтону (вытягивание при помощи специального стержня) была дополнена им вентральным спондилодезом (см. выше) для ограничения прогрессирования торсии, т.е. деформации. Цивьян и его ученики в очередной раз доказали, что даже в условиях железного занавеса наши врачи могут творить чудеса.
Конец двадцатого века — время развития эндоскопической вертебральной хирургии. Прогресс неостановим, и эндоскопическую позвоночную хирургию по праву считают хирургией 21-го века. Из трендов, которые также продолжатся в будущем, можно отметить развитие принципиально нового инструментария и материалов для трансплантантов.
Вертебрология давно стала самостоятельной областью медицинского знания. И несмотря на жалобы врачей на то, что специальность пока не обрела официального статуса в классификации, очевидно, что это — дело ближайшего будущего. Почему? Оставим споры крючкотворам и чиновникам и посмотрим на ситуацию взглядом больного, жаждущего излечения. Сегодня ученики и последователи того же легендарного доктора Цивьяна работают во всем мире.
При этом настоящие хирурги знают: лучшая операция — это та, которую удалось отменить. Пожалуй, все без исключения эскулапы уверены, что скальпель — последнее средство, и мануальная терапия всегда предпочтительнее прямому вмешательству, которое в любом случае травматично и требует длительного восстановительного лечения. Именно поэтому и врач, и пациент так радуются, когда в хирургическом кабинете больному говорят: «Пройдите в массажный»… А благодарность в глазах бывших больных — наверное, лучшее свидетельство высокого профессионализма и эффективности всех «мастеров позвоночного цеха».
Сергей ГРАММАТИН

*Люмбоишиалгия — боль в поясничном отделе, которая отдает в ногу, по ходу седалищного нерва. Боли могут носить интенсивный характер и быть выраженными или умеренными. Легкие боли чаще всего ощущаются человеком как тянущие ощущения в ноге, при этом тянет по задней поверхности до колена или до самой пятки. Наиболее распространенный вариант — боли по боковой или задне-боковой поверхности бедра.
**»Транспедикулярный»: от латинского pedicula arcus vertebrae — корень дуги позвонка и приставки trans — сквозь, через. Термин обозначает направление установки винтов фиксатора.